陕西省临床护理联合会

基于数字化“医院-社区-家庭”联动共管提高心衰患者居家生活质量

发布时间：2025-01-14 08:58    来源：陕西省临床护理联合会    【字体: 大 中 小 】

一、项目背景

（一）改进该案例的原因，改进前问题状况、原因分析

1. 心力衰竭是心血管疾病的最终结果，随着心血管疾病发病率和患病率的日益增长和社会人口老龄化进程加快，发病率、患病率、再住院率、死亡率呈继续增长的趋势，给家庭、社会带来巨大的负担。根据《中国心血管病报告 2022》可知，心衰患者已高达890万人。



2．心衰患者有诸多症状如呼吸困难、疲劳、运动耐力差及体液潴留，均严重影响其生活质量。据报道，心衰患者再住院率在 30-90 天内达30%，到6个月时高达 61.3%。同时调查显示心衰患者再次入院的主要原因为缺乏自我管理知识和自我管理行为差，如自我监测、疾病知识、服药依从性、饮食习惯等认知差。



3．鉴于心衰治疗方案复杂和长期性，饮食和体重管理的必要性，以及在失代偿早期阶段采取干预措施的重要性，患者自我管理对于避免再入院至关重要，如何制定全面有效和患者受益的心脏康复管理模式成为急需解决的问题。现有三级诊疗体系存在社区医务人员慢病管理相关知识欠缺，需要医联体上级医院提供培训帮扶指导来全面提升基层整体管理能力。

（二）内、外部条件及已有的工作基础

1．我院心血管病院是国家重点学科，拥有胸痛中心、房颤、心衰及心脏康复中心等。目前拥有开放总床位数509张，医护人员352人。其中博士24人，硕士27人，高级职称25人。自2017年起组建心脏康复团队，由心内心外科医生、护士、营养师、心理医生、康复医师、康复治疗师等共同组成，并已取得相关证书。

2.病院拥有评估室、运动室、宣教室等各具职能的空间。对心衰患者开展心脏康复，患者住院期间给予全面评估，根据评估结果制定个体化康复方案并实施。出院前再次全面评估制定康复方案并联系社区协助管理，利用智慧化心脏康复管理系统、智能手环、小程序动态了解患者居家康复状态，实时调整康复方案，促进患者康复。

3.2021年被授予陕西省心脏康复中心联盟主席单位，在开展心脏康复工作的同时，进行上下帮扶、基层联动，积极带领联盟122家成员单位共同开展心脏康复工作，为数以千计心血管患者提供心脏康复服务。多次参加省内外心脏康复学术交流，举办关于心脏康复省级学术论坛和继续教育培训班，取得同行和患者一致好评。

（三）案例的临床实际意义

1.构建慢性心力衰竭心脏康复管理模式，包括完善团队建设，制定心脏康复标准化路径。

2.提高患者自我管理能力，降低再住院率，减轻经济负担，改善患者结局，提高生活质量。

3.提高基层医务人员慢性疾病管理能力，提高慢性病控制率，减少并发症，减轻上级医院压力提升医疗服务效率。

二、目标设定

查找文献，通过循证，结合我科现状调查，设定具备可行性的目标值。

（一）患者LVEF值提升至43.15%。结合文献将延伸护理模式应用于慢性心衰患者中，术后1月LVEF值由41.49%升至47.58%。

（二）患者再住院率降至15%。结合文献我国心衰3个月内再住院率高达27%~47%，经过有效干预3个月内患者再住院率由40%降至12%。

（三）患者居家自我管理能力提高至60分。结合文献患者饮食依从性为 66.67%，用药依从性为 65%，患者的自我管理能力总体处于偏低水平。

（四）患者满意度提高至95%。其他研究显示规范的有效的干预使患者的满意度由76.32%提高至97.37% 。

（五）社区医务人员心力衰竭疾病管理知识正确率提升至46.48%。结合文献管理知识正确率在12.20%~87.80%, 平均正确率为40.48%。

三、实施过程

（一）优化管理

1.构建模式：构建基于ICCC框架下心衰患者管理新模式，即上级医院组建MDT诊疗团队，上下转诊至社区医院，社区医院进行监督及随访。患者定期到医院进行复诊，形成闭环管理。






2．组建MDT团队：包括康复团队、专科护士、医生团队、技术团队等人员，明确分工，制定计划。



3．专业培训、完善制度及流程：进行专业培训，规范考核，专家指导。科学循证完善制度、修订流程。

（二）院内管理：全面系统评估、制定个体化方案、数字化管理。

1．入院时：制定基于最佳证据的阶梯式心衰管理策略，精准评估入院时对患者进行综合评估，制定个体化管理方案，建立档案。



2．住院期间：根据评估结果，收集数据，制定个体化方案并实施。成立患教坊，以患者及家属需求为导向，鼓励人人参与“一日一主题”教育活动。采用“讲解—模仿—指导—操作”模式，让患者及家属亲身体验。患者通过查看“医院心脏康复”微课视频，公众号、微信群等获取知识，提高自护能力。



3．出院前：出院前进行5+1模式再次进行全面评估，制定个体化居家康复方案。



（三）社区管理：构筑心衰管理新防线，开启康复新篇章。

1．培训学习：通过问卷调查形式了解社区工作人员知识掌握情况，根据实际情况制定培训计划，采取线上线下相结合的方式每月进行培训。



2．组织活动：派出专科医生及护士联合社区组织交流活动,免费测血压、血糖、简单护理查体、播放制作的视频。活动地点选择患者分布较为集中、交通便捷的社区, 鼓励患者互相交流康复经验并评估患者康复意愿、康复现状及康复满意度, 了解患者提出的问题与意见, 活动结束后与社区医护人员共同汇总分析原因, 提出相应改进措施；社区人员定时家访，及时督导计划落实。




3．特殊患者：出现病情变化，及时与上级医院沟通，上下联动建立双向转诊。



（四）居家管理：科技赋能数据驱动打造智慧化的居家管理。

1．准备心衰居家管理包，包括体重秤、量杯等。



2．以数字技术为支撑,搭建心衰患者的远程监测，建立信息化管理平台,医生根据前期数据,制定个体化居家方案，患者登录小程序接受处方，进行实时打卡记录。医患双方进行双向互动，医务人员实时掌握患者的康复进展，而患者也可以随时接收医生反馈，预防不良事件的发生。



3．患者及家属通过微信小程序预约互联网+护理上门服务。对于依从性仍差的患者再次电话随访（打卡日志）上传及家访。

四、取得成效

（一）心衰患者LVEF值由38.33%提升至45.21%；患者心功能得到改善。

（二）心衰患者居家自我管理能力由50.2分提高至64.6分，从而减轻症状、延缓病程进展并提高患者生活质量。

（三）心衰患者再入院率由26.7%降至13.3%，减轻患者及家庭经济负担，优化医疗资源配置同时降低医疗系统成本。

（四）社区医务人员心力衰竭疾病管理知识正确率由35.6%提高至58.15%，提高慢性病管理能力，减轻上级医院压力，提升医疗服务效率。

（五）患者满意度由86.2%提高至97%。

（六）构建ICCC框架下心衰患者管理模式，该模式利用MDT团队及数字化平台建立患者从诊疗、全面评估、康复计划制定、健康教育、营养指导、运动指导、社区康复到患者居家自我管理及上下转诊等方面一个完成的管理模式。

（七）数字化管理平台临床应用：利用数字化平台实现患者心功能状态、身体活动能力和耐受性的基线评估，心衰及其合并症的个体化风险评估、个体化运动处方制定、运动监测（包括远程监测）、患者及家属的健康教育以及个体化康复进程和整体计划目标的监督，从而实现患者从入院到出院及居家康复全面化、全程化管理。

（八）制定6个标准化流程包括心衰患者护理路径、心衰患者随访记录表、心衰患者运动康复流程、心衰患者院内管理流程以及心衰患者门诊管理流程和随访流程，有科室主任及护士长审核，全科统一标准化，落实并执行。同时建立科普手册及科普视频。

（九）科研成果：2024年陕西省护理质量改善项目典型案例荣获二等奖；参加院内改善项目比赛获得一等奖；发表论文2篇，壁报交流2篇，1项课题申报中。

（十）学术交流：辐射多家基层医院及社区，上下联动开展信息、管理、康复学术交流、案例分享、健康科普等活动，同时接待来院参观学习人员500余人。实现“以疾病为中心”到“以健康为中心”的战略转变。

五、经验总结

（一）构建一体化管理体系：基层为重，加强慢病防控关键在于基层，构建一体化的慢病管理体系至关重要；资源整合：通过互联网平台，整合各级医疗机构资源，形成上下联动服务体系。

（二）利用数字化提升服务效率：通过数字化平台，患者可随时获得专业指导；利用智能远程设备，实现患者院内院外全程管理。

（三）慢性心衰的院外管理的主体是门诊和社区，而社区卫生服务机构发展不够健全、医疗人员慢病管理能力薄弱，人员参与积极性有待提高；且社区在本案例参与的较少，需要联系更多的基层医院及社区参与在心衰及其他慢性疾病的管理中，实现慢性疾病网格化管理，推动分级诊疗及双向转诊的实施。

（四）本案例不足样本量小、随访时间短：评估该模式的临床价值应在更大样本量、更长随访时间的患者中进行。

（五）基层心脏康复专业人员不足，希望在政策上从人员培养及配置方面给予支持。